Životní situace: Zdravotní pojištění

Zdravotní pojištění vzniká automaticky narozením, vznikem pracovního poměru nebo získáním trvalého pobytu na území ČR a zaniká úmrtím nebo ukončením pracovního poměru či trvalého pobytu. Mezi plátce pojistného patří následující subjekty:

• stát – plátce pojistného za nezaopatřené děti, studenty, důchodce, rodiče na mateřské a rodičovské dovolené, uchazeče o zaměstnání evidované na úřadu práce, osoby ve vazbě či výkonu trestu odnětí svobody, osoby pobírající dávky pomoci v hmotné nouzi, osoby invalidní, apod. (taxativní výčet v § 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění)
• zaměstnavatel - za své zaměstnance, avšak pouze z části
• pojištěnec sám, tj. osoba v pracovním poměru (nikoliv na dohodu o provedení práce / o pracovní činnosti), OSVČ, osoba s trvalým pobytems výjimkou dlouhodobého pobytu v zahraničí (déle než 6 měsíců) s doložením zdravotního pojištění ve státě pobytu

Jako pojištěnec máte zejména právo na:

• výběr zdravotní pojišťovny a změnu jednou za 12 měsíců k 1. lednu následujícího kalendářního roku, přičemž přihlášku je pojištěnec povinen podat vybrané zdravotní pojišťovně nejpozději 6 měsíců před požadovaným dnem změny
• výběr lékaře / zdravotnického zařízení (vyjma závodního) / dopravní služby ve smluvním vztahu s pojišťovnou
• výběr varianty poskytnutí zdravotní péče (základní nebo tzv. ekonomicky náročnější)
• časovou a místní dostupnost hrazené zdravotní péče
• zdravotní péči, léčivé přípravky a potraviny bez přímé úhrady
• vystavení dokladu o zaplacení regulačního poplatku
• podílení se na kontrole poskytované hrazené zdravotní péče
• uhrazení částky přesahující limity regulačních poplatků

Současně jste jako pojištěnec povinen zejména:

• plnit oznamovací povinnost (např. nástup do zaměstnání, zahájení samostatné výdělečné činnosti, změna zdravotní pojišťovny, zánik zdravotního pojištění, ztráta průkazu pojištěnce, změn osobních údajů, narození dítěte, atd.)
• platit pojistné, neplatí-li ho za vás zaměstnavatel nebo stát (v opačném případě má pojišťovna přímou zákonnou povinnost vymáhat zaplacení dlužné částky včetně penále ve výši 0,05% za každý den prodlení)
• poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a dodržovat lékařem stanovený léčebný režim
• podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám
• vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví
• prokazovat se při poskytování zdravotní péče platným průkazem pojištěnce
• vrátit do 8 dnů příslušné zdravotní pojišťovně průkaz pojištěnce při zániku zdravotního pojištění, změně zdravotní pojišťovny a v případě dlouhodobého pobytu v zahraničí
• hradit zdravotnickému zařízení zákonem stanovené regulační poplatky
• uhradit zdravotnickému zařízení rozdíl mezi cenou poskytnuté zdravotní péče v ekonomicky náročnější variantě a výší uhrazené zdravotní péče v základní variantě

Každá zdravotní pojišťovna poskytující veřejné zdravotní pojištění má povinnost zajistit svým pojištěncům místní a časovou dostupnost hrazené péče. Místní dostupností se rozumí přiměřená vzdálenost vzhledem k místu pobytu pojištěnce a vyjadřuje se dojezdovou dobou. Časovou dostupností se rozumí zajištění poskytnutí hrazené zdravotní péče ve lhůtě odpovídající její naléhavosti u nedokladné péče nebo ve lhůtě stanovené nařízením vlády v případě plánové péče.

V souvislosti s tím jsou zdravotní pojišťovny též povinny zveřejnit seznam smluvních zdravotnických zařízení způsobem umožňujícím dálkový přístup.

Od 1. ledna 2012 mají pojištěnci právo si vybrat mezi plně hrazenou základní variantou zdravotní péče a tzv. ekonomicky náročnější variantou, která se ze zdravotního pojištění hradí ve výši stanovené pro úhradu základní varianty. Každé zdravotní zařízení je povinno pojištěnci nabídnout základní variantu a současně ho informovat o ekonomicky náročnější variantě, za kterou však nelze považovat zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem. Součástí souhlasu pacienta-pojištěnce s poskytnutím zdravotní péče v ekonomicky náročnější variantě je i souhlas se zaplacením částky ve výši rozdílu ve výši úhrady oproti variantě základní.

Tzv. nadstandardy, jež jsou součástí ekonomicky náročnější varianty a za něž si pacienti mohou připlatit, v současné době zahrnují některá očkování, lehčí sádry nebo lepší oční čočky (stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví). Ceny těchto nadstandardů si určují sama zdravotnická zařízení a o jejich výši a doplatku jsou povinna pacienta informovat.

Ze zdravotního pojištění se slovy zákona “hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení”, pokud odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, účelu jejího poskytnutí a je přiměřeně bezpečná a současně je v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy a prokazatelně účinná.

Tato péče za zákonem stanovených podmínek zahrnuje zejména:

• léčebnou ambulantní a ústavní péči,
• pohotovostní a záchrannou službu,
• preventivní péči (včetně závodní),
• dispenzární péči,
• odběr tkání a orgánů určených k transplantaci,
• lázeňskou péči,
• péči v léčebnách pro dlouhodobě nemocné,
• povinná očkovací séra, atd.

Ve výjimečných případech a na základě souhlasu revizního lékaře zdravotní pojišťovna uhradí i zdravotní péči jinak zdravotní pojišťovnou nehrazenou, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče. V neposlední řadě se ze zdravotního pojištění hradí i zdravotní péče související s tzv. anonymním porodem poskytnutá na území ČR a akutní péče čerpaná v zahraničí.

Seznam zdravotních výkonů nehrazených ze zdravotního pojištění nebo hrazených jen za určitých podmínek obsahuje příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Obecně se dá říct, že se jedná o zdravotnické výkony na žádost a v osobním zájmu pacienta, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Mezi takové výkony patří zejména estetická chirurgie, akupunktura či různé výkony v rámci tzv. nadstandardní péče. Ty v současné době nabízejí téměř všechna zdravotnická zařízení za přímou úhradu. Nutno zmínit, že jelikož je tato péče péčí dobrovolnou, jejím čerpáním nelze podmiňovat čerpání hrazené zdravotní péče. Od 1. ledna 2012 si navíc pojištěnci mohou připlatit za nadstandardní zdravotní výkony a pomůcky, u nichž nově uhradí jen rozdíl mezi jejich cenou a úhradou ze zdravotního pojištění.

Z veřejného zdravotního pojištění se v zahraničí hradí pouze tzv. nutná a neodkladná péče, jejíž potřeba nastala v době pobytu pojištěnce v cizině, a to do stejné výše stanovené pro úhradu takové péče v ČR. V případě plánované péče v zahraničí máte možnost požádat předem o souhlas s proplacením takové péče svoji zdravotní pojišťovnu vyplněním formuláře E112, záleží však zcela na jejím posouzení.

V rámci EU platí, že nikdo nemůže být veřejně zdravotně pojištěn ve dvou členských státech EU. Při dlouhodobém pobytu v zahraničí (např. z důvodu zaměstnaní či studia) je nutné se odhlásit u české zdravotní pojišťovny, protože vám pravděpodobně vzniká účast na veřejném zdravotním pojištění ve státě pobytu. V tomto období pak nemáte v ČR nárok na úhradu péče hrazené ze zdravotního pojištění, ale pouze na výkony akutní péče na základě Evropského průkazu zdravotního pojištění.

Pouze v případě, že si zdravotní pojišťovnou, u které jste v zemi dlouhodobého pobytu pojištěn z důvodu zaměstnání, necháte vystavit formulář E106, máte i v ČR jako v zemi bydliště nárok na plnou lékařskou péči (konkrétní podmínky pro vystavení formuláře se však v jednotlivých zemích liší). 

Jako občan ČR se ihned po návratu ze zahraničí musíte pojistit u české zdravotní pojištovny dle Vašeho výběru, a to bez ohledu na datum, který jste uvedla v prohlášení o dlouhodobém pobytu v cizině (rozhodující je pouze datum odhlášení). K přihlášce je potřeba předložit doklad o zdravotním pojištění v cizině po celou dobu pobytu.

Lázeňskou péči doporučuje ošetřující lékař pacienta, a to na základě indikačního seznamu pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví, která stanoví veškeré podmínky pro její poskytnutí. Posouzení zdravotního stavu pacienta a rozhodnutí o doporučení, navržení a schválení lázeňské péče je vždy na lékařích a je rozhodné rovněž pro její uhrazení zdravotní pojištovnou. Návrh na lázeňskou péči podává většinou registrující praktický lékař pacienta a následně ji potvrzuje revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny. Jelikož je naše poradna Životní situace zaměřena na právní poradenství, nedokážeme z lékařského hlediska posoudit, zda-li máte s ohledem na Váš zdravotní stav na lázeňskou péči oprávněný nárok.

Pojištěnec není povinen platiti pojistné na veřejném zdravotním pojištění po dobu dlouhodobého nepřetržitého pobytu v cizině (déle než 6 měsíců), a to za předpokladu, že je po celou dobu v cizině zdravotně pojištěn a učinil písemné prohlášení o dlouhodobém pobytu v cizině. Povinnost platit pojistné zaniká dnem, který pojištěnec uvedl v písemném prohlášení, ne však dříve než dnem následujícím po dni, kdy bylo toto prohlášení doručeno příslušnému pracovišti zdravotní pojištovny. To znamená, že toto prohlášení je účinné až dnem jeho doručení zdravotní pojištovně, a proto může pojišťovna vymáhat doplacení příp. nedoplatků včetně penále, nedoloží-li pojištěnec zdravotní pojištění v cizině po návratu do ČR. Danou situaci je nejvhodnější řešit přímo s územním pracovištěm zdravotní pojišťovny dle Vašeho trvalého pobytu. Můžete se rovněž pokusit dodatečně požádat o prominutí plateb za pojištění za podmínky, že jste v ČR po tuto dobu nečerpal hrazenou zdravotní péči.

Jako pojištěnec máte právo na výběr zdravotní pojišťovny a její změnu jednou za 12 měsíců k 1. dni kalendářního čtvrtletí. S tím související povinnost platit pojistné máte pouze vůči jedné zdravotní pojišťovně dle Vašeho výběru. Proto pokud jste se řádně odhlásil z jedné zdravotní pojišťovny a přihlásil u druhé, není důvod proč by po Vás měla chtít Vaše předchozí pojišťovna nadále platit pojistné nebo Vás vést ve své evidenci a jde pravděpodobně pouze o administrativní chybu.

Podle obecného pravidla podléhá pracovník právním předpisům o zdravotním a sociálním pojištění pouze jednoho členského státu EU/EHP, a to většinou toho, ve kterém je zaměstnán. Toto pravidlo se vztahuje i na Švýcarsko a neplatí pouze v několika málo případech (např. vyslaní pracovníci, pendleři, osoby zaměstnané v jednom členském státě a podnikající v jiném členském státě, apod.). Před odjezdem proto rozhodně doporučujeme kontaktovat Vaši zdravotní pojišťovnu, kde Vám budou sděleny podrobné informace týkající se odhlášení a opětovného přihlášení ke zdravotnímu pojištění v ČR.

Povinnost být v ČR zdravotně pojištěn a hradit pojistné mají osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR a zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR. Pokud jste se před odjezdem do zahraničí řádně odhlásila ze své bývalé zdravotní pojišťovny a vrátila zdravotní průkaz, máte splněnou oznamovací povinnost související s dlouhodbým pobytem v zahraničí. Po Vašem návratu do ČR tedy nic nebrání opětovné registraci u české zdravotní pojišťovny dle Vašeho výběru, pokud doložíte zdravotní pojištění po celou dobu pobytu v cizině. Více k tomuto tématu najdete i v předchozích dotazech. 

Jako občan ČR nejste ze zákona povinna platit pojistné po dobu dlouhodobého pobytu v cizině, pokud jste po tuto dobu v cizině zdravotně pojištěna, a to ode dne uvedeného v prohlášení o pobytu v cizině, resp. dnem následujícím po dni doručení prohlášení zdravotní pojišťovně. Pokud jste se v ČR řádně odhlásila ze zdravotního pojištění a současně jste pojištěna v zahraničí, nevzniká Vám povinnost opětovně se přihlásit na pojišťovnu, nevracíte-li se do ČR natrvalo. Nutno však upozornit, že v tomto případě nemáte ani nárok na lékařskou péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění v ČR a případná neodkladná péče (např. při úrazu)  by Vám byla následně vyúčtovaná. Pouze v případě, že byste při návratu do ČR zpětně neprokázala Váš nárok na zproštění povinnosti platit pojistné z důvodu dlouhodobého pobytu v cizině (dokladem o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce), máte nárok na hrazenou péči v ČR a současně povinnost doplatit zpětně pojistné.

Doporučujeme se obrátit na Vaši zdravotní pojišťovnu, která Vám poskytne definitivní stanovisko. Nicméně obecně platí, že se z veřejného zdravotního pojištění v zahraničí hradí pouze tzv. nutná a nedokladná péče, jejíž potřeba nastala v době pobytu pojištěnce v cizině. O proplacení plánovaného zákroku v zahraničí můžete pouze předem požádat prostřednictvím formuláře E112, přiznání takového nároku je však zcela na volném uvážení zdravotní pojišťovny.

V rámci EU platí, že nikdo nemůže být veřejně zdravotně pojištěn ve dvou členských státech EU. Při plánovaném dlouhodobém pobytu (déle než 6 měsíců) v jiné zemi EU z důvodu zaměstnání, je Vaší povinností to předem oznámit u české zdravotní pojišťovny, odhlásit se a vrátit průkaz pojištěnce, protože Vám vzniká nárok na zdravotní pojištění v zemi pobytu. Pojišťovna Vás sama od sebe neodhlásí a pojistné lze přestat platit až po ohlášení dlouhodobého pobytu. Pojišťovna proto může vymáhat doplacení pojistného včetně penále, nedoložíte-li pojištění po celou dobu pobytu v cizině po Vašem návratu do ČR. Danou situaci je nejvhodnější řešit přímo s územním pracovištěm zdravotní pojišťovny dle Vašeho trvalého pobytu, u které jste pořád přihlášena.

Po dobu nepřetržitého dlouhodobého pobytu v cizině (déle než 6 měsíců), není pojištěnec povinen hradit v ČR pojistné, je-li zdravotně pojištěn v zahraničí a po návratu z ciziny doloží tuto skutečnost zdravotní pojišťovně. Nicméně takový dlouhodobý pobyt je nutno oznámit zdravotní pojišťovně před jeho zahájením, resp. v souladu s oznamovací povinností pojištěnce do 8 dnů, kdy je třeba vrátit pojišťovně i průkaz pojištěnce. Pojistné je možno přestat platit až po ohlášení dlouhodobého pobytu, a proto může pojišťovna vymáhat doplacení příp. nedoplatků včetně penále, nedoloží-li pojištěnec zdravotní pojištění v cizině po návratu do ČR. Současně je za nesplnění oznamovací povinnosti a nevrácení průkazu pojištěnce zdravotní pojišťovna oprávněna uložit pokutu. Danou situaci je nejvhodnější řešit přímo s územním pracovištěm zdravotní pojišťovny dle Vašeho trvalého pobytu. Můžete se rovněž pokusit dodatečně požádat o prominutí plateb za pojištění za podmínky, že jste v ČR po tuto dobu nečerpala hrazenou zdravotní péči. Její úhrada by totiž mohla být pojišťovnou vymáhána.